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看護記録☆基本の書き方☆SOAPと経時記録

まずは基本的な看護記録の決まり事を紹介します

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看護記録は、看護師が書く専門的な記録で証拠としても使用されるものです。このため、記載するときには細かい決まりごとがあります。

 

これらの決まりを守らないと、監査の際に指摘されたり、証拠として使用するときに不十分だったりすることが起こります。毎日記載する看護記録の決まりごとはしっかり押さえておくことが大事です

 

看護記録の決まり事その1☆事実のみを書く

看護記録は、行ったケアを記録して医療に活かすという意味と裁判などになったときの証拠としての意味があります。このため看護記録を書くときに、まず一番大事なのは事実を書くことです。

 

憶測で書いてはいけない、まだ行っていない予定しているケアなど未来のことは書かないというのは、基本の決まり事です。

看護記録の決まり事その2☆責任の所在を記載する

誰が、いつケアや治療を行ったのか責任の所在を明確にすることが必要です。主治医、当直医師、担当看護師などでなくA看護師、B医師など名前を書くことが大切です。

 

医師からの指示は基本的に指示簿に入力してもらうなどカルテ上で受けるのが望ましいのですが、緊急時などに口頭指示を受けたときには医師よりどんな指示を受けたか必ず記載します。

 

急変時の患者さん家族への電話連絡などは、誰がいつ電話したのかのほかに具体的にどのように言ったのかを細かく書いておくことが大切です。

看護記録の決まり事その3☆略語や造語は使わずわかりやすい言葉を使う

略語は、院内で定められたもの以外は使用しません。患者さんへのカルテ開示や他施設への情報提供を意識して、できれば略語は使用しないことが望ましいです。

 

造語であるグル音(腸蠕動音)、R苦(呼吸苦)など医療業界だけで使われている言葉は使わないようにします。

看護記録の決まり事その4☆人権に配慮した記録をする

記録だけに限らないのですが、差別的な言葉は使わないようにします。障害を表す差別用語などは特に気をつけましょう。偏見があるととられるような書き方をせず客観的に書きます。

看護記録の決まり事その5☆そのほかの基本的な約束

医師や患者さんに対して敬語を使わない。!や?などの感嘆符は使わない。など細かい決まりごとがあります。

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SOAPで看護記録をする際の書き方と決まり

SOAP形式とは

患者さんの記録をするときに以下のように記録します。

S(Subject):主観的データ

O(Object):客観的データ

A(Assessment):アセスメント

P(Plan):計画

に分けて患者さんの訴えや状態を記録していきます。

 

www.inakagurashi-nurse.com

 実際にSOAPを看護師がどのように書いているか記事にしています。

急変時など必要になる経時記録の書き方を紹介します

急変時などは、時間を追って患者さんの様子を記載していくことが重要なので、SOAP形式でなく経時的に記録をしていきます。時間を追って書いていく看護記録を経時記録と言います。

経時記録の決まり事☆急変時やトラブルが起こったときの書き方

患者さんの容態が急激に悪化する急変が起こったときには、急変が起こる前の状態から記録していきます。記録に残っていないことは、裁判などで適切な観察がされていなかったと判断されてしまいます。

 

また、転倒など転んだ場面を見ていない時には憶測で書かず、発見した時の状態を細かく書いていきます。

 

使用した薬など誰の指示で行ったのか、使用した量など数字も含め正確に時系列に書いていきます。血圧などの情報も省略せずに記載することが大切です。

看護記録はより良い医療と自分を守るために正しく書くことが大切

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看護記録は、よりよい医療のためのデータであり、患者さんのための記録であると同時に、裁判などになったときには自分が行っていた看護を証明する資料にもなります。ちょっと細かくて覚えるのが大変だと思いますが、自分を守るためにも正しい書き方で記録していきたいですね。

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