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看護師の記録☆SOAPの基本的な考え方と書き方

看護師のカルテ記録はSOAPが基本♪

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看護師はカルテに記録をするときに、基本的にSOAP(ソープ)という書き方で記載します。もちろんほかの書き方もあるのですが、患者さんの訴えを患者さん側から、そして医療側の立場から客観的、かつ患者さんに寄り添って記録していくために効果的な方法がSOAPです。

 

 

基本的なSOAPの考え方のポイントは問題解決型

S:主観的データ

O:客観的データ

A:アセスメント

P:計画

ちょっと難しそうって思うかもしれませんが、それほど難しくないSOAPの考え方と書き方の基本。下のイラストを見てください。

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患者さんが、痛そうにしている…。その場面を見た看護師がどう関わろうかと考えています。まず、患者さんがしゃべっている「ちょっと痛いけど大丈夫です。」のセリフ。これがSの主観的な情報の部分です。あくまで、患者さんがしゃべった言葉をそのままに記載します。

 

続いてOの部分に書くことは。。。顔色が悪い。冷や汗をかいてる。手術後1日目。大丈夫と言っているけど手術後の創部をかばっているみたい。

 

Aは看護師がSやOのデータを医療の知識をもとに考えたことを書きます。大丈夫と言っているけど、顔色も悪いし傷が痛そうにしている。まだ手術後1日目だし創部の痛みがるんだろうか。もうちょっと、客観的に痛みを表現してもらった方がいいかな?あと、創の様子やお腹の状態を観察させてもらおう。

 

Pは計画になります。今の状態を評価するのには情報が足りないみたい。創部、腹部の状態を観察。疼痛をスケールを使って評価しよう。

 

ここでふりだしにもどって考えるのがSOAPの基本

ここでは、まだ看護記録を書きません(^-^;みつかった問題点とその解決のために足りない情報をもとに、もう一度はじめにに戻って関わります

 

たぶん看護師は患者さんにこんな風に声をかけると思います。「痛みを0~10、全く痛みがないを0、我慢できない最高の痛みを10であらわすとどのくらいですか?」

 

ここで患者さんがしゃべった言葉も、Sデータになります。「じっとしている時で5くらいですかね。」

 

客観的に情報収集します。お腹は堅く緊満していないし腸蠕動音も聞かれている。圧痛もなくて、痛いのは手術後の創部。血圧や熱を測ったりする。これはOデータ。

 

これでさらに詳細にアセスメントすることができそうです。一般的には手術後の安静時の痛みは3くらいまでに抑えたほうがいいといわれているし、痛みの原因は創部でお腹の中の異常ではなさそう。痛みをコントロールしたほうがいいみたい。

 

Pの計画として、医師の指示を確認して疼痛コントロールと経過を観察しよう。

この時のSOAPはこんな感じにまとまりました

S:ちょっと痛いけど大丈夫です。/じっとしているときで5くらいですかね。

O:手術後1日目。疼痛スケール5。血圧152/60mmHg腹部の緊満なくグル音良好に聴取可能。創部の痛みあり。顔色不良と冷や汗みられる。

A:疼痛コントロール十分でなく、鎮痛剤の使用が必要。創部痛以外の腹部症状は見られず。

P:疼痛コントロール、鎮痛剤使用し疼痛の軽減観察していく。

 

文章に書くと堅苦しくてちょっと難しく感じますが、ポイントとしてはSでは患者さんの訴えをそのままに、Oはスケールや血圧などの数字で表すことができるデータ、看護師が観察したこと、Aはそれをもとにアセスメントを書く、そしてPで実際に行うことや今後していくことを書きます。

 

看護の現場ですぐに役立つ看護記録の書き方 (ナースのためのスキルアップノート)

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 ファーストチョイスの看護記録の本としてわかりやすいと思います。

アセスメントが一番難しいという意見が多いけれど

  看護記録の決まりごとについてはこちらの記事をどうぞ♪

www.inakagurashi-nurse.com

アセスメントが難しいって声をよく聞くけれど、そのまえに1回目のSOAPで見たこと、聞いたことだけでは情報が不十分で、ちゃんとしたアセスメントはできないです。

 

つまり、アセスメントが難しいって原因の一つに、情報不足があげられます。アセスメントしづらいと思ったら、いったん最初にもどって患者さんの情報を集めてみてください。

 

この時に、普段勉強している病気ごとの観察点、いろいろなスケールを使っていろんな角度から患者さんを見ていくことが大切です。この記事を書いていて、自分の看護記録を振り返り、まだまだ知識不足だしもっと精進が必要だなぁと思ってしまいましたが、豊富な知識をもって患者さんの思いによりそえる看護師をこれからも目指していきたいです。

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