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先輩ナースの着眼点☆出勤して看護記録どこをみる?どうスケジュールを立てる?

情報収集を時間内に効率よくするのはナースの必須スキル

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出勤して、看護師がまずすることと言ったらもちろん情報収集です。最近は、多くの病院で電子カルテになっていますのでたくさんの情報の中から、看護に必要な情報を集めます。

 

先輩ナースになると、短時間でも必要な情報をしっかりとっておくことができます。でも、新人ナースのころは、時間ばかりかかってしかも必要な情報が抜けていたために失敗してしまうことも…。

 

先輩ナースの情報収集とスケジュールの立て方について、新人看護師さんや看護学生さん向けにまとめました。

受け持ち患者さんが決まったらまず何をチェックする?

病名とその病気の経過・既往歴

まずは、患者さんが何の病気なのかわからないと治療内容もイメージできません。この時点であまり知らない病気だった場合には、調べる必要が出てきます。自分の勤める病棟でよくある疾患については、治療方法、症状、観察項目、検査内容の4つは最低でも押さえておくようにしましょう。

医師の指示簿・今日行われる検査や治療

看護師は、治療や検査については医師の指示のもとに動きます。なので、医師の指示簿をチェックしておくのは必須です。

 

たとえば患者さんがトイレに行きたいといった一言でも、安静度が関係してきます。もし、ベッド上安静の指示が出ているのに起こしてしまったら大問題です。

 

ここには、血糖測定の回数、インシュリン注射のスライディングスケール、安静度、清潔保持の方法(シャワーか清拭か入浴可能かなど)血圧などバイタルサイン測定を一日何回行うか、血圧の値がどのくらいになったらどんな治療を行うか、検査前の処置など医師が看護師に行ってほしいことがたくさん書かれています。

 

この指示をもとに、看護師は1日の計画を立てていきます。血圧の値や安静度など、全部メモしたくなりますが、それをしてしまうと時間がいくらあっても足りません。血圧○○以上で指示ありくらいのメモをしておいてその都度確認するといいでしょう。

検査や手術の時間・それまでに行っておく処置を記入しておく

検査の場合、着替えが必要だったり時間までにバイタルサインを測って所定の場所に記入しておく必要があったりします。検査の時間をメモしておくと同時に何時までに着替えておくかなどもメモしておきます。

看護指示をチェックしてその日のスケジュールを立てていく

看護指示は、清潔や安静などの看護師が主体的に関わる項目について記載されています。医師の指示簿をもとに血圧測定を何時にするとか目薬の時間とか、今日は入浴の日などといった情報が書かれています。

 

慣れるまで時間で行わなければいけない情報は、時間軸を書いてそこに時間ごとに分けて書くのがおすすめです。そうすることで、空き時間がわかりますし、時間が指定されていない処置を何時に行うか予定が立ちやすくなります。

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点滴交換の時間もスケジュールに記入しておく

点滴交換が遅れてしまう、早まってしまうというのは新人ナースが失敗しやすい場面です。その失敗を防ぐためにも、スケジュールの時間軸に点滴交換も記入しておきましょう。

 

6時間で交換であれば、あらかじめこの時間に残量をチェックすると決めておくのがおすすめです。500mlの点滴を10時から6時間で滴下するなら、3時間後の13時に残250mlになっているはずです。

 

残量を意識して、点滴管理をするようにすれば失敗が少なくなると思います。点滴が遅れてしまったりうまく管理できない看護師さんはぜひ試してみてくださいね。

入院時とここ数日の看護記録と経過票をチェックする

初めて受け持つ患者さんの場合は、入院時の様子を確認します。手術を受けた方の場合は手術日の看護記録を読んでいます。また、発熱など変化の有無を知るためにここ数日分の記録をざっと読んでいます。気になることがあれば、その日の勤務者や申し送りの時に確認するようにしています。

はじめのうちは時間がかかるかも…

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はじめのうちは時間がかかるかもしれません。でも、情報収集していく順番を決めて毎日同じようにチェックしていくことで確実に情報収集の速度は速くなっていきます。もちろん、途中で不測の事態があって情報収集が中断してしまうこともあります。なので、重要な情報を先にチェックしていくのがポイントです。

 

スケジュールは、時間軸に記入していくことで抜けを防いだり、自分の業務が順調か遅れているかなど確認する手段にもなります。

 

たぶん、いつも業務が遅れる人の場合、どんな内容の時に遅れがちなのかもだんだん見えてくると思います。もし質問があったら、私で良ければいつでも受け付けてます♪コメント欄かTwitterのメッセージなどでご連絡ください。わかる範囲ではありますが、お答えします。

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